No todo vale…

No sé si es que me estoy haciendo mayor, o es que me duelen más las cosas que considero injustas, o simplemente que estoy cansado de ver cómo se hace negocio usando el desconocimiento de la población. El caso es que en los últimos días me he visto envuelto (porque yo he querido, obviamente) en un par de enredos en las redes sociales en los que he denunciado malas praxis o intrusismo profesional. En ambos casos, según mi forma de pensar, se usa de forma inadecuada el desconocimiento de la población. Como sanitario que soy considero que nuestra primera misión y obligación con la población es informar, informar BIEN, y no inculcar el miedo en nuestros pacientes para que esto tenga una repercusión económica en nuestros bolsillos.

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Se vive mejor, se duerme peor

En ambas polémicas las pacientes eran del mismo grupo de población: las embarazadas. Si ya tienes que ahorrar para la cuna, la ropa, los pañales, el esterilizador, etc,etc, también tendrás que apuntarte a la moda de cuidarse durante el embarazo. Dicho sea de paso, que ojalá todas las modas inciten al autocuidado. Pero aquí está el arma de doble filo. Centros que se dedican a masificar las clases con más de 15 embarazadas por clase, haciendo ejercicios que provocan diástasis abdominal  y haciendo imposible el control del grupo para que la ejecución de los ejercicios sea la correcta.

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stopdiastasis.com

Por otro lado, recibimos información interesada de personas que dicen ser profesionales de la salud, y que no lo son. Cuidado con los quiroprácticos (por muy licenciados en Estados Unidos que sean), que no son sanitarios en España. Sólo en el caso de que sean fisioterapeutas podrían ejercer en nuestro país (y esto no lo digo yo, lo dice la ley). Esta semana he conocido el caso de un quiropráctico que, dentro de las clases de preparación al parto de un hospital se dedica a “informar” a las embarazadas de sus posibles bloqueos de pelvis que pueden complicar el parto, o de que el cólico del lactante de su futuro bebé puede provocarle escoliosis (desviación de columna).

“Una caída de niña te puede bloquear la pelvis de por vida”…. ¡Venga ya! La recomendación más fiable durante el embarazo es que se haga actividad física moderada, y no asistir de forma periódica al quiropráctico para que os “ajusten” la columna y pelvis. Hay ejercicios de movilidad pélvica que os ayudarán mucho para que en el momento del parto no haya problemas, y no hace falta “desbloquear” nada. Además con el ejercicio controlado evitaréis mucho problemas de espalda, ciáticas, que no tienen por que ser normales durante el embarazo. Recuerda que frecuente no es lo mismo que normal.

Sobre el cólico del lactante sólo os puedo decir que no es tan fácil como decir que está provocado simplemente por el cierre de un “agujerito” del cráneo del bebé durante e parto (el agujero rasgado posterior), sino que es un cuadro multifactorial que requiere de una evaluación exhaustiva por parte del sanitario. Es más, hay bebés que nacen por cesárea y aun así sufren de cólico… Si quieres aprender mucho sobre cólico visita la web de Mi Pediatra Online o visita el perfil de Facebook de Raquel Chillón (con quien tuve la suerte de formarme en el tratamiento del cólico del lactante), y si quieres ver cómo abordamos el cólico los fisioterapeutas puedes ver nuestra última entrada en el blog de Salud en Común.

Esperamos que os sirvan de algo estas reflexiones:

1. Acude siempre a un profesional cualificado.

2. Aún así, no toleres clases colectivas de más de 6-7 embarazadas.

3. Huye de clases en las que se haga trabajo abdominal clásico de forma continua.

4. El trabajo de la fuerza puede resultar beneficioso siempre que no haya alguna contraindicación médica.

5. Tras el parto, los hipopresivos son una buena herramienta para la reeducación del suelo pélvico y el transverso del abdomen.

6. Acude a un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico tras el parto. Te ayudará a sentir de nuevo tu suelo pélvico.

7. Ante un diagnóstico de cólico del lactante en tu bebé acude a un fisioterapeuta especializado para que valore y os dé consejos y tratamiento. Ambas herramientas serán esenciales para mejorar el cuadro.

¡Pasad un buen verano!

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Dejemos de ser monos

Pleno verano. Una sobremesa prolongada con una buena conversación con un amigo al que le gusta contar historias, y surgió la idea de esta entrada. “Te voy a contar un experimento que se ha hecho con monos”, me dijo, “aunque no sé quién fue el científico”, y así comenzó su relato.

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“Metieron 3 monos en una estancia en la que habían colocado colgados unos plátanos y una alambrada por donde trepar hacia ellos. Como era de esperar, algún mono subió a por la recompensa. En este caso subieron 2 de ellos, quedando uno abajo (no tendría suficiente hambre…). Al día siguiente volvieron a repetir la escena, pero cada vez que un mono subía a por los plátanos, se castigaba a los que se quedaban abajo disparándoles con un chorro de agua a presión. De este modo se obtuvo que los propios monos que no querían subir evitaban que otros monos subieran por el miedo a recibir el castigo.

Lo interesante viene a partir de ahora. Sacaron a uno de los monos antiguos y metieron a uno nuevo. Éste, nada más ver las frutas, se lanzó a por ellas, pero su sorpresa (y supongo que también indignación) vino cuando el resto de los monos lo agarraron para que no subiera a por su botín. Al día siguiente sacan a otro mono antiguo y meten un novato, y la escena se repite. El úlimo día sacan al último mono del experimento inicial y meten a un tercer mono nuevo, volviéndose a repetir siempre el mismo protocolo en el que el nuevo intentaba subir y el resto se lo impedía.

Lo curioso de todo ésto es que los últimos monos ni siquiera habían recibido el castigo, sino que habían adoptado la actitud aprendida de los monos que sí habían sido castigados por dejar subir a otro mono a por los plátanos.”

Y la pregunta es: ¿por qué actuaban así los monos nuevos? Y no busco una respuesta sobre condicionamiento psicologico… Si les hubiéramos podido preguntar a los monos, probablemente su respuesta hubiera sido: “es que siempre se ha hecho así…”.

Lo difícil es salir de la espiral

Lo difícil es salir de la espiral

En Fisioterapia se están produciendo muchos cambios gracias a que hay mucha gente moviéndose, investigando, luchando, por una profesión que estaba metida en una espiral absurda que la tenía atrapada en despachos sin salida, en formaciones caras y sin fundamento, en Universidades obsoletas, y un largo etcétera… Pero algo está cambiando. Hay quien ya está tirando del carro para que todos salgamos del “es que esto siempre se ha hecho así” y pasemos al “¿y si probamos con esto otro?, lo investigamos, lo estudiamos, lo enseñamos a los demás, y otro largo etcétera…”.

Pues bien. Hasta aquí mi pequeña reflexión inspirada en el experimeto que me contó este amigo (por cierto, muchas gracias Raúl). No pequemos de inmovilismo. Si nos equivocamos, que sea por haberlo intentado, pero no nos conformemos con la situción actual de la Fisioterapia, porque aunque quede mucho por hacer, nuestra profesión está creciendo a pasos agigantados, y esa espiral ya se ha quedado pequeña.

Un abrazo y feliz verano a todos.

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Fisioterapia sin política

Esta semana ha sido mala, muy mala. De hecho empezó mal, muy mal. Os pongo en situación…

El lunes conocí a una persona de las que sabes que te cambiarán la vida nada más verla. Con doce años de vida ya lleva uno lidiando una guerra mucho más grande y difícil que ninguna guerra que ninguno de nosotros nos pudiéramos imaginar vivir. Y dentro de esta guerra tres batallas ganadas. Cicatrices en ambas piernas y en la pelvis. Una de ellas, desde la mitad del muslo hasta el tobillo, custodiada por una fijación externa que taladra su carne hasta sus huesos. Su pañuelo en la cabeza es la marca de superheroína, y su sonrisa la señal de su fortaleza.

“Cuéntame cosas” fue lo primero que le dije al padre tras la toma de datos de rigor… La historia que me contó sólo me dio para escribir un tweet:

Sus batallas le están afectando. Como todos los guerreros necesitan de cuidados, o de reposo para curar sus heridas, y ella no podía ser menos. Y en uno de sus combates se vieron obligados a inmovilizar colocando además la fijación externa que os he comentado. Problemas de movilidad y de fuerza en toda su pierna para resumir. Por ello la derivaron a la Unidad de Fisioterapia donde ha estado asistiendo 5 días a la semana. Pero no es su Historia Clínica la que me afectó…

Llegan las vacaciones. Los profesionales, justamente, se toman sus días de descanso. Pero ¿qué pasa con los pacientes? Uno puede llegar a entender que en vez de 5 días a la semana reduzcan a 3 ó incluso a 2 si nos ponemos con la tijera (dicho sea de paso que en Andalucía nos venden a diario que , a diferencia del Gobierno central, no se recorta en salud ni en educación). En el caso de nuestra luchadora su fisioterapeuta suspende el tratamiento con un “Ya te llamaré cuando tenga hueco. Es que tengo mucha gente”, como si jugar con el móvil mientras los pacientes hacen la rueda de hombro o el palito de escoba en la camilla le cansara mucho (según me cuentan). Y es por eso que un padre, desamparado por una clase política mentirosa y despiadada, abandonado por un sistema de salud público ineficaz, y (si pasó lo del móvil) por un fisioterapeuta tan carente de ética y profesionalidad, recurre a un fisioterapeuta privado para que su hija sea tratada y pueda seguir su lucha.

Sirva esta entrada como desahogo personal, pero también para poner en conocimiento de todos lo dramáticas que pueden llegar a ser algunas situaciones cuando perdemos la sensibilidad y la perspectiva. No es una entrada para hablar de política, y espero no suscitar comentarios de ese tipo. Me da exactamente igual el color del logo de quien gobierne, pero es INACEPTABLE que se permitan estas situaciones (con conocimiento de causa, porque no me creo que de ésto los dirigentes no tengan ni idea).

Así que si te indigna tanto como a mí, comparte esta entrada y a ver hasta donde llegamos.

Vuestras aportaciones serán bien recibidas.

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Efectos adversos en Terapia Manual

Hace dos semanas os hacíamos un par de preguntas en la última entrada del blog. Estas dos mismas preguntas las hicimos en la Jornada #TMColfisio en la sede de Huelva, pero esta vez los asistentes nos tenían que contestar con tarjetas de colores.

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En ambas preguntas dominaron las tarjetas verdes.

Durante la ponencia contamos varios reportes de casos, como el de un bebé de 16 días que fue tratado por un quiropráctico por cólico del lactante con el resultado de dos fracturas costales, o el de una manipulación dorsal que provoca un hematoma medular con la consiguiente paraplejia, y algunos más…

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Entrando en materia, explicamos la falta de calidad de los registros de efectos adversos de la terapia manual, destacando que suelen ser los quiroprácticos, y menos los fisioterapeutas y osteópatas, los que registran más. Tampoco los artículos muestran tener calidad, y son varios los autores que escriben sobre ello: Carlesso (2010), Ernst (2010), Tambuerelli (2011), Cross (2011), Patel (2012), Gross (2012), Wynd (2013), Yin (2014),…

goethe Y es cierto que tenemos poca información fiable, pero también es cierto que se está haciendo poco por mejorarla. Las definiciones existentes de efectos adversos no son aplicables a la terapia manual, como la de CONSORT, y las clasificaciones que se han hecho no son uniformes, imposibilitando hacer revisiones útiles.clasificacionAquí os presento, arriba, la clasificación de Rubinstein (2008) con las aportaciones de Carnes (2010), y abajo la de Paanalahti (2014).

Como datos más importantes podemos destacar que la mayoría de los autores considera que los efectos adversos mayores son poco frecuentes, aunque desde mi punto de vista un solo efecto adverso grave ya es demasiado, teniendo en cuenta que el paciente no viene a la consulta por una situación de vida o muerte.

cervicalSon las manipulaciones cervicales las que se llevan la palma en la discusión entre los autores. Entre los reportes de casos encontramos Síndrome de Wallemberg, sección de arteria vétebro-basilar, edema medular, hemisección medular, algunas con más causalidad probada que otras.

Hay autores que hallan que la sección medular cursa en un 80 % con dolor de cabeza y cuello previos (Haynes en 2012), y otros que no le dan importancia a esos síntomas (Bryans en 2011).
predictoresAlgunos predictores descritos son: ser mujer, edad (27-41 años), manipulaciones dorsales, visitas regulares al terapeuta, primera sesión, más de una manipilación en la misma sesión, manipulación en rotación, manipulación en alta velocidad.

Lo que sí parece bastante consistente es que las movilizaciones tienen el mismo efecto que las manipulaciones en el tratamiento de cervicalgia (Gross y Leaver en 2010) y que el ejercicio terapéutico (Bronfort en 2012), teniendo además mejor resultado y menos efectos adversos que la medicación. Basándose en estos datos Ernst defiende el abandono de la práctica de la manipulación cervical, ya que es una técnica que no tiene unos efectos terapétuicos exclusivos y sí la posibilidad de provocar efectos adversos catastróficos para el paciente.

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Sabemos que los test pre-manipulativos nos son fiables para hacer una manipulación cervical con total inocuidad (Kerry en 2008), pero Herzog (2010) mide la tensión de las arterias vertebrales desde C1 a C6 durante 176 maniobras, resultando que la tensión provocada por los test aumentaba un 10 %, mientras que en las manipulaciones sólo subía un 2,1 %. Puede ser que durante la postura mantenida del test haya una adaptación del flujo sanguíneo que no puede ocurrir en el caso de la manipulación.

salto vacioSon varios los autores que invitan al uso del Razonamiento Clínico, que junto a la mejora de los registros (definición y clasificación). Por un lado, Carlesso pone cinco condicionantes: 1) usar términos claros, 2) registrar los efectos adversos, 3) guiarse por la terminología CONSORT, 4) usar los registros para la investigación, 5) pasar el consentimiento informado.

Con respecto al consentimiento informado, son importantes varios aspectos estudiados en medicina: la sobrevaloración de los efectos adversos graves, la infraestimación de los efectos adversos leves, las vivencias previas y expectativas, y las estrategias de comunicación.rushton

Por último, sacamos 4 conclusiones de este estudio:

1) Necesidad de mejorar los registros, definición y clasificación de los efectos adversos en terapia manual.

2) Importancia del uso del razonamiento clínico.

3) Ante la duda MOVILIZA.

4) Pasar el consentimiento informado, tanto a efectos legales, como para que el paciente pueda decidir si quiere recibir ese tipo de tratamiento.

Espero que os haya resultado de interés. Vuestras aportaciones serán bien recibidas.

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La “inocuidad” de la Terapia Manual

A una semana de la Jornada TM de Colfisio y debido a la ponencia que daré sobre Efectos adversos en Terapia Manual os lanzo un par de preguntas, tanto a los que vais a asistir a la Jornada, como a los que no (a los cuales recomiendo que sigáis #TMcolfisio y #SeguridadTM).

La primera, es la más sencilla. Además ya conozco la respuesta que la gran mayoría de vosotros me daréis, pero solo es una pregunta introductoria a la segunda cuestión.

La segunda pregunta pide un poco más de opinión, y sinceridad. ¿Qué opináis realmente sobre el tema? Yo, sinceramente me he llevado alguna sorpresa al estudiar más profundamente sobre el tema, pero seguro que vosotros me podéis dar mucha información de primera mano. Incluso si me contáis alguna experiencia que queráis compartir con los demás sería genial. Y allá va la pregunta:

No os sintáis comprometidos a responder si no queréis (aunque yo lo haría, porque así aprendemos todos), pero al menos pensad en la cuestión. Y si queréis responder, lo podéis hacer por aquí mismo, o en Twitter, donde ya ha habido algunas respuestas:

Otra respuesta interesante es la de @davidphisios en Facebook.

¡Animaros a compartir vuestro punto de vista! Tras la Jornada me comprometo a escribiros un resumen de la ponencia y abrimos debate.

Nos vemos en Huelva o por aquí.

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A por todas

Hoy os voy a hablar de una despedida, pero no una despedida de esas en las que te quedas con mal sabor de boca, sino todo lo contrario. Una despedida con sabor a éxito y trabajo (en equipo) bien hecho.

Y es que este jueves me tuve que despedir, puesto que se va a vivir lejos de mi consulta y ya no podrá asistir a tratamiento, de uno de mis pacientes más asiduos y antiguos, de los que te vienen dos veces a la semana. Ya sé que algunos ya estarán pensando mal… ” ¡Dos veces a la semana!, ¡Qué barbaridad!” Los que me conocen saben que normalmente me dedico al paciente de trauma y deportiva, y que defiendo a capa y espada la independencia del paciente, pero este caso es completamente distinto. Os lo cuento:

De madre y abuelos pacientes, él no quería ser menos, y no tardó en necesitar Fisioterapia. De hecho fueron otros fisioterapeutas los que empezaron su recuperación antes que yo. Su carácter tozudo lo ha sacado de su madre, que tras 6 negativas por mi parte a tratar al pequeño, volvió a insistir una vez más consiguiendo mi respuesta afirmativa con el siguiente compromiso de formarme en la materia por mi parte (después me confesó que sabría que lo haría).

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Ahora si no os importa me dirigiré a él en primera persona ya que es a él a quien va dedicada esta entrada: “hoy, tras casi año y medio en tratamiento, tras varias heridas de guerra,  tengo que decirte que en todo este tiempo no has hecho más que enseñarme, dándonos a todos una lección de vida día tras día. Es por ello que sólo puedo agradecerte que seas un chico tan luchador, tan grande, y que estoy seguro de que, como dice tu abuelo, algún día todos podremos presumir de haberte conocido. Después de todo este tiempo he aprendido a traducir tus balbuceos (“bo” es abuelo, “ssshhh” es gracias,…), he conocido tus canciones y dibujitos favoritos, hemos rastreado, gateado, caminado, peleado, y muchas más cosas juntos que no olvidaré. Sé que te dejo en muy buenas manos, y por eso estoy tan tranquilo, porque estoy muy seguro de tu capacidad, y de que no te va a faltar apoyo en esos padres y abuelos que te han caído por suerte. Espero que en un futuro no muy lejano nos volvamos a ver y me saludes con el brazo bien alto y un buen apretón de manos.”

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“Mi interpretación del Pilates” y su aplicación clínica

Esta entrada surge a partir de la sesión de actualización sobre Pilates terapéutico, clínico, o como cada uno lo quiera llamar, que impartí el sábado 11 de abril. Simplemente resumiré de forma breve las sensaciones que tuve y añadiré los enlaces a los artículos que usamos para que todos los que asistieron, y los que quedaron en lista de espera puedan tener acceso a ellos.

Foto de l sesión Durante cuatro horas pudimos intercambiar opiniones acerca de la aplicación de los ejercicios que propuso J. Pilates en nuestros pacientes. Hablamos sobre la historia del método, los principios biomecánicos, anatómicos y posturales, la ténica de enseñanza, progresión del método, etc. He de decir, que cuando yo me formé en Pilates recibí los ejercicios que describió el creador del método (con algunas modificaciones en algún caso), y que yo, según me ha interesado para poder cumplir con los objetivos que nos hemos marcado entre el paciente y yo, he remodificado (o mejor dicho adaptado) en muchos casos los ejercicios. Aquí tenemos uno de los debates surgidos: si modifico o adapto los ejercicios, ¿sigo haciendo Pilates? Mi postura: realmente no me importa como lo llamemos siempre y cuando sepamos lo que estamos haciendo, y lo usemos en base a un razonamiento adecuado. También creo que no podemos caer en la demagogia de “yo no quiero recetas de tratamiento”, pero si se adaptan los ejercicios de un método “ya no lo puedes llamar Pilates”. En mi caso sigo llamándolo Pilates por dos motivos muy sencillos:

1. Aunque pueda variar el ejercicio, mi fin es buscar el ejercicio ideal que describe Pilates, y si para ello tengo que desgranar el ejercicio, individualizando el tratamiento para mi paciente, no creo que esté tan alejado del método. Todo ello, siempre y cuando siga respetando los Principios del Método.

2. Actualmente Pilates no es una marca registrada, aunque sí tiene muy buena fama entre nuestros pacientes, y si eso me ayuda a involucrar más a mis pacientes en el tratamiento, pues bienvenido sea.

Lógicamente, una de mis recomendaciones fue la lectura de unos de los blogs de Pilates más importantes, y no es otro que el de Manuel Alcázar, whynotpilates.net, y lo hice a través de esta entrada en la que define el método Pilates.

Os voy enlazando los artículos que analizamos con algunos de los apuntes que señalamos:

the myth of core Este artículo es de lectura obligada para todo fisioterapeuta que utilice ejercicio terapéutico en sus pacientes con dolor lumbar. La verdad es que desmonta bastante…

Vimos artículos (libre acceso si lo buscáis por Scholar) que no encontraban diferencia de resultados entre la aplicación de Pilates y ejercicios generales en LBP, y otros que, modificando los ejercicios de Pilates sí conseguían mejores resultados en dolor y funcionalidad que con otro tipo de ejercicio terapéutico.

Una aportación interesante fue la que nos proporcionó este paper sobre una encuesta realizada por 30 fisioterapeutas australianos sobre la indicaciones, beneficios, precauciones y contraindicaciones de Pilates. En resumen: los pacientes con pobre conciencia corporal, dolor mecánico, miedo-evitación al movimiento (desde mi punto de vista, uno de los puntos fuertes de Pilates), y patrones de movimiento mal-adaptativos pueden mejorar; contraindicaciones: fracturas, pre-eclampsia, espondilolistesis inestable son contraindicaciones.

Mostramos los resultados de un par de revisiones, una de 2014, y otra de 2015 (esta última muy completa). Todas las revisiones previas a estos años destacan la falta de calidad de los ensayos clínicos de Pilates, con lo que los resultados obtenidos, tanto buenos como malos, no nos son de mucha utilidad.

Este último artículo demuestra como los sujetos sanos que practican Pilates reclutan mejor el transverso del abdomen, y consiguen una mejor estabilización lumbopélvica que otras personas que están entrenadas con abdominales o aquellas que no están entrenadas. Sería muy interesante ver los resultados en sujetos con dolor lumbar.

Importante destacar las conclusiones de la sesión de actualización:

Conclusiones sesión

Me quedo satisfecho si los asistentes se fueron con algunas de estas ideas en la cabeza muy bien resumidas por nuestra compañera Bea (@fisiobealopcan):

Podéis ver algunas más siguiendo el Hashtag #PilatesGPSevilla

Sólo me queda dar las gracias a todos los asistentes, y al Grupo Provincial de Sevilla de @colfisio, por hacerlo posible.

¡Hasta la próxima!

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